DSM en ICD

De termen die gebruikt worden om transgender en gender non-conformiteit te diagnosticeren hebben een hele evolutie ondergaan, waarbij genderdiversiteit vooral als psychiatrische stoornis of ziekte werd gekaderd (zoals ook homoseksualiteit lang als ziekte of stoornis werd gezien). Voor de diagnostisering ervan worden vaak internationale classificatiesystemen gebruikt zoals de International Classification of Diseases (ICD) van de World Health Organisation (WHO) of de Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychological Association (APA).

Huidige classificatie

De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 2018 de voltooiing van de ICD-11 aangekondigd en de officiële online versie vrijgegeven. De nieuwe ICD-versie werd op 25 mei 2019 goedgekeurd door de World Health Assembly (WHO). Zoals verwacht zijn alle transgerelateerde categorieën verwijderd uit het ICD-hoofdstuk over mentale en gedragsstoornissen. Tegelijkertijd zijn er nieuwe transgerelateerde categorieën geïntroduceerd: “Gender incongruentie in adolescentie en volwassenheid” en “Gender incongruentie bij kinderen”. Deze categorieën zijn opgenomen in een nieuw ICD-hoofdstuk, namelijk hoofdstuk 17 over “Conditions related to sexual health”.

De nieuwe classificatie in de ICD-11 gebruikt de term ‘genderincongruentie’ en omschrijft deze als volgt: “Gender incongruence is characterized by a marked and persistent incongruence between an individual’s experienced gender and the assigned sex. Gender variant behaviour and preferences alone are not a basis for assigning the diagnoses in this group.”  Daarom, volgens de World Health Organization (WHO), betekent een transgender of gender divers persoon zijn niet langer dat je aan een psychische stoornis lijdt: The rationale being that while evidence is now clear that it is not a mental disorder, and indeed classifying it in this can cause enormous stigma for people who are transgender, there remain significant health care needs that can best be met if the condition is coded under the ICD.” zo stelt de WHO. De reden om toch een diagnose te behouden (maar dan niet meer als mentale stoornis, maar als een seksuele gezondheidsgerelateerde conditie) is om de terugbetaling van transgenderzorg te waarborgen. Er zijn wel meer (medische) condities die zorg (kunnen) behoeven, en dus terugbetaling, denk bijvoorbeeld aan zwangerschap/bevalling.

De nieuwe ICD-11 volgt aldus de hervormingen die ook door de DSM 5 werden ingezet, en waar tevens de SOC7 van de WPATH op hamert: dat een transgender persoon zijn niet hetzelfde is dan genderdysforie of genderincongruentie hebben. Echter, transgroeperingen waarschuwen dat er nog steeds werk aan de winkel is. Zij pleiten voor:

  • het vervangen van de term ‘genderincongruentie’ door een niet-pathologiserende en niet-stigmatiserende term;
  • het volledig schrappen van de categorie ‘genderincongruentie bij kinderen’;
  • het verzekeren van toegang tot ondersteuningsdiensten voor transgender en genderdiverse kinderen, en het terugbetalen hiervan.

Lees meer over de geschiedenis van de DSM en ICD in de volgende paragrafen.

Geschiedenis

Historisch gezien heeft de pathologisering van genderidentiteit bijgedragen aan het enorme stigma, discriminatie, intimidatie, criminalisering en misbruik op basis van genderidentiteit en -expressie.

In 1965 werd in de ICD-8 de diagnose ‘transvestitism’ voor het eerst geïntroduceerd, geclassificeerd naast ‘homosexuality’ in de categorie ‘sexual deviations’, en vervangen door ‘transvestism’ en ‘transsexualism’ in de ICD-9 in 1975 (Drescher, Cohen-Kettenis & Winter, 2012). In 1968 nam ook de DSM-2 de diagnose ‘transvestitism’ op onder ‘sexual deviations’ en in 1980 werd in de DSM-3 ‘transsexualism’ als aparte diagnose voor het eerst opgenomen, naast ‘gender identity disorder of childhood’. De ICD-10 kende in 1990 een herorganisatie met binnen de ‘disorders of adult behavior and personality’ een nieuwe categorie ‘gender identity disorders’, bestaande uit de diagnoses ‘transsexualism’, ‘dual-role transvestism’, ‘gender identity disorder of childhood’, ‘other gender identity disorders’ en ‘gender identity disorders unspecified’. Ook in de DSM-4 (1994) spreekt men niet meer van ‘transsexualism’ maar van ‘gender identity disorders’ (GID).

Tegenwoordig probeert men transgender en gender non-conformiteit terug weg van het stigmatiserende label van mentale stoornissen te definiëren. In 2013 werd in de DSM-5 ‘genderidentiteitsstoornis’ vervangen door het nieuwe label ‘genderdysforie’. Enkel het lijden onder de incongruentie tussen het geboortegeslacht en de genderidentiteit wordt dus nog opgenomen als een mentale conditie waar een diagnose voor nodig is.

Op 8 september 2015, heeft het Europese Parlement een rapport aangenomen (het “Ferrara Report on the situation of fundamental rights in the European Union) hetwelk de Europese Commissie en lidstaten aanmoedigt om betere methodes te voorzien om de mensenrechten, onder andere voor LGBTI personen, te bewaken (LGBTI : Lesbian, Gay, bisexual, Trans, Intersex). De Commissie riep nadrukkelijk op om te voorkomen dat gendervariantie in de kindertijd een nieuwe ICD-diagnose zou worden. Het rapport stelt ook vast dat in vele lidstaten transgender personen nog steeds als mentaal ziek worden aanschouwd, en roept hen op om hun nationale “mentale gezondheidscatalogussen” te herzien, maar wel nog steeds te verzekeren dat de medisch noodzakelijke behandelingen beschikbaar zijn voor alle transgender personen.

Een update van de ICD werd dan ook langverwacht en verschillende transgender activisten en professionele organisaties hebben hard gepleit voor onder andere (1) een wijziging in terminologie van genderidentiteitsstoornissen naar ‘genderdysforie’ of ‘genderincongruentie’, en (2) een herclassificatie van genderdysforie, weg van mentale en gedragsmatige stoornissen, naar een aparte categorie voor genderproblematieken of zelfs onder een andere categorie (Transgender Europe; Drescher, 2013; Drescher, Cohen-Kettenis & Winter, 2012).

Hoewel sommige activisten (bv. Stop Trans Pathologization, Genres Pluriels) pleiten voor het volledig verwijderen van een diagnose uit deze classificatiesystemen, is het behoud ervan in de DSM en ICD volgens anderen (bv. World Professional Association for Transgender Health (WPATH)) toch gewenst om toegang tot transgender gezondheidszorg te kunnen verzekeren voor alle transgender en gender non-conforme personen (Drescher, 2013; Drescher, Cohen-Kettenis & Winter, 2012; De Cuypere, Knudson & Bockting, 2010). Genderdysforie moet dan wel eerder opgevat worden als een conditie waar men tijdelijk aan lijdt, die kan verlicht worden door behandeling, niet als een psychiatrische stoornis. Deze invulling volgt de zienswijze van de WPATH (2012) zoals geformuleerd in haar Standards of Care 7: er is een verschil tussen transgender of gender non-conform zijn en genderdysforie hebben, en door behandeling kan het lijden onder de genderidentiteit worden opgelost. Gender non-conformiteit verwijst naar de mate waarin iemands genderidentiteit, -rol of –expressie verschilt van de culturele normen die voorgeschreven worden voor mensen van een bepaald geslacht, genderdysforie verwijst enkel naar het lijden onder de incongruentie tussen geboortegeslacht en genderidentiteit (SOC7, p. 5). Een diagnose is dus enkel nodig als personen significant lijden onder deze incongruentie. WPATH benadrukt verder dat gendervariatie op zichzelf niet pathologisch is en dus niet als mentale stoornis zou moeten geclassificeerd worden (SOC7, p. 4). De nieuwe classificatie in de ICD-11 volgt nu dus ook deze redenering.