Hormonen

Het is pas vanaf het intreden van de puberteit dat er eventueel gestart wordt (mag worden) met een hormonale behandeling. Voor die tijd bestaat de hulp dus voornamelijk uit psychologische hulp en het begeleiden van het kind/jongere en ouders in het omgaan met de gendervariante gevoelens en de problemen die daaraan gerelateerd (kunnen) zijn.

De hormonale behandeling kent twee fases: de opstart van de puberteitsremmers en het geven van cross-sex hormonen. De endocrinoloog onderzoekt in welke ontwikkelingsfase (Tannerstadium) een kind/jongere zich bevindt en welke behandeling aldus geschikt is. Eerst vindt er dus een medisch onderzoek door een endocrinoloog plaats. De endocrinoloog is ook een belangrijke begeleider voor het opvolgen van de puberteitsontwikkeling, de hormonale therapie, de botdensiteit en het opmeten van de groei.

Puberteitsremmers

Indien het kind de nood uitdrukt om de geslachtsontwikkeling volgens het toegekende geboortegeslacht te stoppen, en de ouders tevens akkoord zijn, kan er mits een gunstige beslissing van het kinder- en jongerengenderteam gestart worden met puberteitsremmers. Een belangrijk aspect in deze beslissing bij het team, is dat het kind voldoende lang gekend dient te zijn bij de behandelaars.

Het tijdstip van het opstarten wordt bepaald door het intreden van de puberteit in het Tannerstadium 2, waarbij de productie van geslachtshormonen op gang komt en secundaire geslachtskenmerken zichtbaar worden. Dit verschilt voor jongens en meisjes en van kind tot kind. Niet de leeftijd maar het ontwikkelingsstadium is dus de richtlijn.

Voor meisjes schommelt dit tussen 8 en 13,5 jaar, en gaat dit stadium gepaard met borstontwikkeling, de groei van de baarmoeder, een algemene groeiversnelling, een botmaturatietoename, en een vrouwelijke lichaamsvetverdeling. Voor jongens wordt er gekeken naar het testiculair volume, dat 4 ml moet bedragen, wat ergens tussen 9 en 14,5 jaar is. De endocrinoloog zal het lichaam onderzoeken en de klinische bevindingen worden tevens bevestigd door hormonale bloedwaarden.

Er is geen pre-pubertaire hormonale behandeling mogelijk of nodig. De behandeling kan dus pas starten vanaf Tannerstadium 2. Behandeling met puberteitsremmers is bovendien omkeerbaar en dus niet definitief, maar eerder ondersteunend bij de diagnostiek. Uit de praktijk blijkt dat de reacties op de lichaamsveranderingen bij de intrede van de puberteit vaak intens zijn maar soms ook ‘verrassend’: in sommige gevallen zorgt de intrede van de puberteit voor een grote verandering in de genderidentificatie.

Wanneer besluiten tot een behandeling met puberteitsremmers?

In bepaalde situaties kan het belangrijk zijn om te starten met puberteitsremmers omwille van twee redenen. Ten eerste geeft het de adolescent meer tijd om de genderidentiteit te exploreren. De emotionele druk verlaagt, waardoor er een comfortzone wordt ingelast om via psychologische gesprekken tot een beslissing te komen. De adolescent ‘wint’ zo meer tijd om uit te zoeken in welke richting het gendergevoel evolueert.

Ten tweede faciliteert het gebruik van puberteitsremmers de eventueel latere transitie, aangezien verhinderd wordt dat secundaire geslachtskenmerken tot ontwikkeling komen (denk aan: borstgroei, groei testes/penis, baard in de keel, spier/vetverdeling, beharing, etc.). Het toedienen van hormonenremmers kan ten allen tijde worden stopgezet en de effecten hiervan zijn omkeerbaar. Indien er gestopt wordt, gaat het eigen puberteitsproces gewoon weer verder. Het is dus een omkeerbare tussenstap in het ontdekkingsproces.

Juridisch gezien heeft elke persoon een zelfbeschikkingsrecht over het eigen lichaam, echter, dit impliceert geen recht op een medische geslachtswijziging. Een behandeling is m.a.w. steeds een beslissing van een multidisciplinair team die bepaalde ethische richtlijnen dient te volgen. Het kinder- en jongerenteam evalueert de nood aan puberteitsremmers dan ook persoon per persoon. Het team volgt hierbij de richtlijnen van de WPATH en van de Endocrine Society.

Wat doen puberteitsremmers?

In België wordt gebruik gemaakt van een product dat om de 12 weken intramusculair wordt toegediend. Voor dit product is echter geen terugbetaling door het RIZIV voorzien. De kostprijs van een behandeling met puberteitsremmers komt op zo’n 1200 euro per jaar. Vanaf het starten van de puberteitsremmers, blijven de reeds zichtbare puberteitskenmerken stabiel of kunnen deze zelfs terug een beetje verminderen. Het lichaam groeit wel verder, meestal aan een pre-pubertaire groeisnelheid (dus trager dan bij leeftijdsgenoten die in de puberteit gaan).

Voor transmeisjes is het raadzaam de verschillende aspecten in de weegschaal te leggen bij het overwegen van het opstarten van puberteitsremmers: verder gaan in het ontwikkelingsstadium (en dus confrontatie met de mannelijke geslachtshormonen) zorgt tevens voor de groei van de penile huid. Deze groei zorgt ervoor dat er later een geslachtsoperatie (vaginoplastie) kan plaatsvinden met de techniek van de gesteelde huidflap. Indien er geen voldoende groei is, zal deze techniek niet mogelijk zijn, en dient men meer complexe chirurgische technieken te gebruiken. De behandelaar zal deze aspecten met de adolescent en de ouders bespreken.

In een recent onderzoek uit Nederland (De Vries, et al, 2014) naar de lange termijn opvolging na puberteitsremmers bij 55 jongeren, blijkt dat de genderdysforie (het lijden onder de ervaren genderidentiteit) was verdwenen, het psychologisch welzijn sterk was vooruitgegaan, en het algemene welzijn gelijk was aan dat van hun leeftijdsgenoten. Het beter psychologisch functioneren was sterk verbonden met het subjectieve welzijn na de chirurgische ingrepen.

Wat met de vruchtbaarheid?

Indien een transmeisje bij het prille begin van de puberteit met puberteitsremmers start, is zij nooit tot het stadium van zaadcelproductie gekomen en kent zij evenmin de daarmee gepaard gaande gevoelens. Indien zij wenst dat er toch sperma zou ingevroren worden, om een eventuele latere partner te kunnen bevruchten, dan moet zij tijdelijk de puberteitsremmers stoppen om de productie op gang te kunnen laten komen (ongeveer een zestal maanden), met het gevolg dat de klinische puberteit ondertussen wel in de mannelijke richting gaat. Dit kan voor transmeisjes mentaal heel zwaar zijn. Jongeren die geen puberteitsremmers nemen, kunnen tevens voor de start van de cross-sex hormonale behandeling zaadcellen laten invriezen.

Als transjongens eicellen willen laten bewaren voor later, dan hoeven zij de hormonale behandeling niet te onderbreken, maar kunnen ze bij de operatie op de leeftijd van 18 jaar vragen om een volledig ovarium te laten invriezen. De bruikbaarheid van de eierstokweefsel (overleving- en vruchtbaarheidskansen) kan zeker nog niet gegarandeerd worden en is in feite nog experimenteel. Lees meer over fertiliteit op de pagina ‘kinderwens‘.

Cross-sex hormonen

Indien de cross-gendergevoelens intens en aanhoudend aanwezig blijven, kan ten vroegste vanaf de leeftijd van 16 jaar gestart worden met hormoonsubstitutietherapie. Dit betekent dat transmeisjes starten met oestrogenen en transjongens met testosteron om op die manier ook de gewenste uiterlijke kenmerken te verwerven. Bij het starten van een behandeling met cross-sex hormonen bij jongeren wordt begonnen met een lage dosis hormonen, die gewoonlijk elke 6 maand wordt verhoogd, tot de dosis die ook volwassenen krijgen is bereikt. Op deze manier wordt de puberteit nagebootst. Deze behandeling heeft onomkeerbare gevolgen. Om die reden zal deze beslissing grondig worden besproken, en dient er een toestemmingsformulier te worden ondertekend. Dit betekent dat je verklaart geïnformeerd te zijn van alle voor- en nadelen en risico’s die verbonden zijn met deze medische beslissing.

De kosten voor de hormonale behandeling nl. puberteitsremmers en crossseksehormonen, worden niet terugbetaald. Reken op een 1096 à 1370 euro/jaar.

Een geslachtsoperatie kan juridisch ten vroegste vanaf 18 jaar. Indien de hormoonsubstitutietherapie pas later dan de leeftijd van 16 jaar aanvangt, is er een minimumtermijn van hormonale therapie van minimum één jaar voor er chirurgie plaatsvindt. Verwijdering van de borsten (mammectomie), voor transjongens, is mogelijk vanaf 17 jaar indien men een jaar vooraf met hormonale therapie is gestart. Over hormonale therapie en operaties lees je meer onder ‘vermannelijking‘ of ‘vervrouwelijking‘.

Bron

  • de Vries, A.L.C., McGuire,J.K., Steensma,T.D., Wagenaar, E.C.F., heo A.H. Doreleijers,T.A.H., & Cohen-Kettenis, P.T. (2014). Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment. Pediatrics peds.2013-2958; published ahead of print September 8, 2014, doi:10.1542/peds.2013-2958