Nieuw onderzoek naar botkwaliteit van trans personen

09/10/2014

Op 7 oktober jl. verdedigde Eva Van Caenegem (UZ Gent)  met succes haar proefschrift ‘Bone health in trans persons. Clinical evaluation and relevance’ . In dit onderzoek bespreekt zij de botgezondheid bij trans personen die hormonale en/of chirurgische therapie ondergaan, op korte en lange termijn. In tweede instantie gaat zij na op welke manier cross-seks hormonale therapie (CSH) bij trans personen helpt om de differentiële effecten van geslachtshormonen op het skelet en de interactie met lichaamssamenstelling te verklaren.

Eerdere studies over botgezondheid bij trans personen zijn schaars, vaak kleinschalig en gelimiteerd door het gebruik van dual x-ray absorptiometrie (DXA). Die beeldvormende techniek geeft een projectie van het bot en resulteert in de meting van botmineraaldichtheid onder vorm van botmineraal per eenheid van oppervlakte (‘areal bone mineral density’, aBMD). Naast DXA, maaktt de onderzoekster ook gebruik van peripheral quantitative computed tomography (pQCT). Die techniek voegt een derde dimensie toe aan de beeldvorming van het bot, kwantificeert de botmineraaldichtheid als botmineraal per eenheid van volume (‘volumetric bone mineral density’, vBMD) en kan corticaal van trabeculair bot onderscheiden.

In het proefschrift wordt uitgebreid in gegaan op de botgeometrie, trabeculaire en corticale vBMD en de relatie met de lichaamssamenstelling in trans personen. De bot-, vet- en spiermassa bij trans personen voorafgaand aan een hormonale behandeling wordt vergeleken met controlegroepen, alsook worden korte- (tot 2 jaar follow-up) en langetermijneffecten van CSH geanalyseerd.

Bevindingen voor trans vrouwen

Trans vrouwen blijken, vóór hormonale behandeling, al een lagere bot- en spiermassa te hebben versus controlemannen en een mannelijke referentiepopulatie, hoewel hun hormonale status gelijkaardig is. Osteoporose komt voor bij 16% van de trans vrouwen versus 4% van de controles. Trans vrouwen blijken ook een dunnere botcortex te hebben en minder corticale botoppervlakte vergeleken met de controlegroep mannen. De auteur veronderstelt dat trans vrouwen, voorafgaand aan de hormonale behandeling, een andere levensstijl hebben dan controlemannen aangezien ze ook een hogere prevalentie van 25(OH)vitamine D-deficiëntie (67% vs. 35%) hebben en lagere niveaus van sportbeoefening en spiermassa vs. controle mannen.

Gedurende de eerste twee jaar van de behandeling met oestrogenen en anti-androgenen bij 49 trans vrouwen, neemt de aBMD toe ter hoogte van bijna alle gemeten plaatsen (volledig lichaam, lumbale wervelzuil, femurhals, radius). De botgeometrie en botmineraaldichtheid vBMD blijven onveranderd. Trans vrouwen verliezen ook een aanzienlijke hoeveelheid spiermassa en -kracht tijdens CSH, maar hun totale en subcutane (ter hoogte van de ledematen en de heupen) vetmassa neemt toe.

Een subgroep van die trans vrouwen gebruikt anti-androgenen in monotherapie voor een korte periode (mediaan 25 weken), voorafgaand aan de combinatie met oestrogeentherapie. Zij worden vergeleken met de groep trans vrouwen die onmiddellijk startte met zowel anti-androgenen als oestrogenen. De aBMD veranderingen zijn gelijkaardig. Bij de groep die anti-androgenen in monotherapie had gebruikt, is een stijging van de merkers van botombouw in het eerste jaar op te merken, gevolgd door een daling in het tweede jaar. Bij de groep die onmiddellijk de combinatietherapie gebruikte, dalen de merkers van botombouw tijdens het eerste en tweede jaar. De auteur concludeert dat oestrogeentherapie in staat was om de botkwaliteit te behouden ondanks de lage testosteronstatus en het behoorlijke spierverlies. Daarnaast stelt ze voorop dat de oestrogeenbehandeling bij trans vrouwen mogelijks een lager botmetabolisme veroorzaakt, wat leidt tot een toename van de aBMD (door oestrogeen-gemedieerde vulling van de plaats van botombouw, de zogenaamde ‘remodeling space’). De afwezigheid van veranderingen in de volumetrische botparameters is mogelijks toe te schrijven aan de korte follow-up, de relatief kleine steekproef en een hogere variatiecoëfficiënt van pQCT versus DXA.

Bevindingen voor trans mannen

Ook een groep van 23 trans mannen werd prospectief gevolgd (voorafgaand aan testosteron-behandeling) en een voor leeftijd gematchte vrouwelijke controlegroep. Na de eerste visite, gebruikten trans mannen testosteronbehandeling (testosteronundecanoaat 1000mg, IM, 1x/12weken), soms voorafgegaan door progestagenen. Bij de aanvang van de studie, lijkt het bot gelijkaardig in beide groepen. Een jaar testosterontherapie zorgt voor een aanzienlijke toename van spiermassa en -kracht, en een afname van de vetmassa (subcutane, abdominale en totale vetmassa) en stijging van de merkers van botombouw bij trans mannen, waar er nauwelijks verschillen opgemerkt worden in de controlegroep na een jaar. De aBMD (t.h.v. de totale heup) en trabeculaire vBMD stijgen in beperkte mate bij trans mannen, maar niet bij controlevrouwen. Andere DXA-metingen en volumetrische botparameters blijven ongewijzigd.

Tevens werden de langetermijneffecten gevolgd van testosteronbehandeling en SRS (inclusief de verwijdering van de eierstokken) op het bot en de lichaamssamenstelling bij 50 trans mannen en 50 voor leeftijd gematchte controlevrouwen in een cross-sectionele studie. Analoog aan de kortetermijneffecten van testosterontherapie, blijken trans mannen na mediaan 10 jaar behandeling met testosteron meer spiermassa en -kracht te hebben en minder vetmassa vergeleken met controlevrouwen. Trans mannen hebben ook een grotere tailleomtrek, wat wijst op een mannelijk centraal patroon van vetverdeling (de ‘appel’-vorm). De onderzoekster stelde een grotere corticale botgrootte (t.h.v. de radius) vast bij trans mannen versus controle vrouwen die gerelateerd is aan de spiermassa en -kracht. De trabeculaire vBMD is ook hoger dan bij controle vrouwen, concordant met de toegenomen trabeculaire vBMD die geobserveerd werd in de kortetermijnstudie bij trans mannen. Beide bevindingen lijken suggestief voor een direct of indirect (via de spiermassa en -kracht) anabool effect van de testosteronbehandeling op het trabeculaire en corticale bot.

Tot slot werd een evaluatie uitgevoerd van de botkwaliteit ter hoogte van de onderarm waarvan de huid aan radiale zijde wordt gebruikt als donorsite bij de falloplastie (reconstructie van de penis) in een subgroep van de eerder genoemde 50 trans mannen, die al lange tijd testosteron gebruikten en falloplastie ondergingen (n=44). Deze trans mannen rapporteren geen functionele beperkingen bij dagelijkse activiteiten en hebben doorgaans een pijnloos en vrij esthetisch litteken. De botkwaliteit blijkt onaangetast.

Lichaamssamenstelling en cardiovasculaire factoren

De lichaamssamenstelling en de relatie met cardiovasculaire factoren werd nagegaan bij 40 trans vrouwen en 20 trans mannen voorafgaand aan en na een jaar CSH. Trans vrouwen komen vetmassa bij en verliezen vetvrije en spiermassa, terwijl bij trans mannen het omgekeerde gebeurt gedurende in het eerste jaar van CSH.
Het gebruik van oestrogeentherapie resulteert in een mild verhoogde insulineresistentie en een verbeterd lipidenprofiel (daling van triglyceriden (TG), apolipoproteïne (Apo) A en B, low-density lipoprotein (LDL), high-density lipoproteïne (HDL) en totaal cholesterol) bij trans vrouwen. Trans mannen ontwikkelen daarentegen iets minder insulineresistentie, maar hun lipidenprofiel verslechtert (stijging van TG, LDL en ApoB en daling HDL).
Een kleinere daling (bij trans mannen) en een grotere toename (bij trans vrouwen) van de vetmassa is geassocieerd met een minder gunstig lipidenprofiel. De CSH-gemedieerde veranderingen van de lichaamssamenstelling bij trans personen hebben dus invloed op het cardiovasculaire profiel.

Eva bedankt expliciet iedereen die deelnam aan het onderzoek. Proficiat Eva!