de-pathologiseren

De termen die gebruikt worden om transgender en genderdiversiteit te diagnosticeren in de zorg, hebben een hele evolutie ondergaan, waarbij genderdiversiteit vooral als psychiatrische stoornis of ziekte werd gekaderd (zoals ook homoseksualiteit lang als ziekte of stoornis werd gezien). In de diagnostisering worden vaak internationale classificatiesystemen gebruikt zoals de International Classification of Diseases (ICD) van de World Health Organisation (WHO) of de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychological Association (APA). We leggen de geschiedenis van het denken over genderiversiteit in deze systemen kort uit:

    Geschiedenis

    Historisch gezien heeft de pathologisering van genderidentiteit bijgedragen aan het enorme stigma, discriminatie, intimidatie, criminalisering en misbruik op basis van genderidentiteit en -expressie. In 1965 werd in de ICD-8 de diagnose ‘transvestitism’ voor het eerst geïntroduceerd, geclassificeerd naast ‘homosexuality’ in de categorie ‘sexual deviations’, en vervangen door ‘transvestism’ en ‘transsexualism’ in de ICD-9 in 1975 (Drescher, Cohen-Kettenis & Winter, 2012). In 1968 nam ook de DSM-2 de diagnose ‘transvestitism’ op onder ‘sexual deviations’ en in 1980 werd in de DSM-3 ‘transsexualism’ als aparte diagnose voor het eerst opgenomen, naast ‘gender identity disorder of childhood’.

    De ICD-10 kende in 1990 een herorganisatie met binnen de ‘disorders of adult behavior and personality’ een nieuwe categorie ‘gender identity disorders’, bestaande uit de diagnoses ‘transsexualism’, ‘dual-role transvestism’, ‘gender identity disorder of childhood’, ‘other gender identity disorders’ en ‘gender identity disorders unspecified’. Ook in de DSM-4 (1994) spreekt men niet meer van ‘transsexualism’ maar van ‘gender identity disorders’ (GID).

    Tussen de publicaties van DSM-3 en DSM-4 maakten bij ons de termen ‘transgenderisme’ en ‘transgenderist’ opgang. De termen werden voorgesteld om diegenen aan te duiden die een genderidentiteit aannemen tussen de seksetypische man of vrouw in. De term ‘transgender’ kent opgang sinds de jaren 1990 als een overkoepelende term voor alle variaties op genderbeleving, waarbij er niet wordt verwezen naar een probleem of stoornis, om stigmatisatie of medicalisering van de conditie te vermijden (Cohen-Kettenis & Pfäfflin 2003).

    Tegenwoordig probeert men transgender en gender non-conformiteit terug weg van het stigmatiserende label van mentale stoornissen te definiëren. In 2013 werd in de DSM-5 ‘genderidentiteitsstoornis’ vervangen door het nieuwe label ‘genderdysforie’. Enkel het lijden (de dysforie) onder de incongruentie tussen het geboortegeslacht en de genderidentiteit wordt dus nog opgenomen als een mentale conditie waar een diagnose voor nodig is. Hiermee wilde de DSM-5 benadrukken dat het onbehagen van tijdelijke aard is – en dus geen psychiatrische stoornis – en ook dat niet alle trans personen last hebben van genderdysforie.

    Op naar de-pathologisering

    Op 8 september 2015, heeft het Europese Parlement een rapport aangenomen (het “Ferrara Report on the situation of fundamental rights in the European Union) hetwelk de Europese Commissie en lidstaten aanmoedigt om betere methodes te voorzien om de mensenrechten, onder andere voor LGBTI personen, te bewaken (LGBTI : Lesbian, Gay, bisexual, Trans, Intersex). De Commissie riep nadrukkelijk op om te voorkomen dat gendervariantie in de kindertijd een nieuwe ICD-diagnose zou worden. Het rapport stelt ook vast dat in vele lidstaten transgender personen nog steeds als mentaal ziek worden aanschouwd, en roept hen op om hun nationale “mentale gezondheidscatalogussen” te herzien, maar wel nog steeds te verzekeren dat de medisch noodzakelijke behandelingen beschikbaar zijn voor alle transgender personen.

    Een update van de ICD werd dan ook langverwacht en verschillende transgender activisten en professionele organisaties hebben hard gepleit voor onder andere (1) een wijziging in terminologie van genderidentiteitsstoornissen naar ‘genderdysforie’ of ‘genderincongruentie’, en (2) een herclassificatie van genderdysforie, weg van mentale en gedragsmatige stoornissen, naar een aparte categorie voor genderproblematieken of zelfs onder een andere categorie (Transgender Europe; Drescher, 2013; Drescher, Cohen-Kettenis & Winter, 2012).

    Hoewel sommige activisten (bv. Stop Trans Pathologization, Genres Pluriels) pleiten voor het volledig verwijderen van een diagnose uit deze classificatiesystemen, is het behoud ervan in de DSM en ICD volgens anderen (bv. World Professional Association for Transgender Health (WPATH)) toch gewenst om toegang tot transgender gezondheidszorg te kunnen verzekeren voor alle transgender en genderdiverse personen (Drescher, 2013; Drescher, Cohen-Kettenis & Winter, 2012; De Cuypere, Knudson & Bockting, 2010).

    Genderdysforie moet dan wel eerder opgevat worden als een conditie waar men tijdelijk aan lijdt, die kan verlicht worden door behandeling, niet als een psychiatrische stoornis. Deze invulling volgt de zienswijze van de WPATH (2012) zoals geformuleerd in haar Standards of Care 7: er is een verschil tussen transgender of gender non-conform zijn en genderdysforie hebben, en door behandeling kan het lijden onder de genderidentiteit worden opgelost. Gender non-conformiteit verwijst naar de mate waarin iemands genderidentiteit, -rol of –expressie verschilt van de culturele normen die voorgeschreven worden voor mensen van een bepaald geslacht, genderdysforie verwijst enkel naar het lijden onder de incongruentie tussen geboortegeslacht en genderidentiteit (SOC7, p. 5). Een diagnose is in deze visie dus enkel nodig als personen significant lijden onder deze incongruentie. WPATH benadrukt verder dat gendervariatie op zichzelf niet pathologisch is en dus niet als mentale stoornis zou moeten geclassificeerd worden (SOC7, p. 4).

    De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 2018 de voltooiing van de ICD-11 aangekondigd en de officiële online versie vrijgegeven. De nieuwe ICD-versie werd op 25 mei 2019 goedgekeurd door de World Health Assembly. Zoals verwacht zijn alle transgerelateerde categorieën verwijderd uit het ICD-hoofdstuk over mentale en gedragsstoornissen. Tegelijkertijd zijn er nieuwe transgerelateerde categorieën geïntroduceerd: “Gender incongruentie in adolescentie en volwassenheid” en “Gender incongruentie bij kinderen”. Deze categorieën zijn opgenomen in een nieuw ICD-hoofdstuk, namelijk hoofdstuk 17 over “Conditions related to sexual health”.

    De nieuwe ICD-11 volgt aldus de hervormingen die ook door de DSM 5 werden ingezet, en waar tevens de SOC7 van de WPATH op hamert: dat een transgender persoon zijn niet hetzelfde is dan genderdysforie of genderincongruentie hebben. Echter, transgroeperingen waarschuwen dat er nog steeds werk aan de winkel is. Zij pleiten voor:

    • het vervangen van de term ‘genderincongruentie’ door een niet-pathologiserende en niet-stigmatiserende term;
    • het volledig schrappen van de categorie ‘genderincongruentie bij kinderen’;
    • het verzekeren van toegang tot ondersteuningsdiensten voor transgender en genderdiverse kinderen, en het terugbetalen hiervan.

    Diagnose nodig voor kinderen?

    De meningen over het diagnosticeren van kinderen met genderdysforie zijn verdeeld en bij het opstellen van de DSM-5 was hier dan ook discussie over. Ook voor de revisie van de ICD-11 waren professionelen het niet eens over het al dan niet opnemen van een diagnose voor kinderen.

    Tegenstanders van een diagnose voor kinderen vrezen voor stigmatisering van gender non-conforme kinderen door het gebruik van pathologiserende labels. Kinderen zijn nog volop in ontwikkeling en hun persoonlijkheid en genderexpressie verandert dus nog sterk. Niet bij alle aangemelde kinderen loopt de genderdysforie immers door tot in/na de adolescentie. Volgens anderen kunnen afzonderlijke criteria voor diagnose met genderdysforie wel nuttig zijn om duidelijk te maken dat genderdysforie tijdens de kindertijd niet noodzakelijk doorloopt wanneer kinderen in hun puberteit komen en te zorgen dat kinderen met genderdysforie toegang hebben tot de nodige gezondheidszorg (Drescher, 2013). Je kan meer lezen over deze discussie in de links in de zijbalk.

    Ook de World Professional Association for Transgender Health (WPATH) is zeer verdeeld wat betreft een diagnose voor kinderen. Wel is iedereen het er mee eens dat gender non-conforme kinderen en hun ouders nood hebben aan steun en begeleiding. Voor een deel kinderen verdwijnt de genderdysforie inderdaad wanneer ze in de puberteit komen. Psychologische begeleiding is echter niet gericht op het voorspellen of de gender non-conforme gevoelens en gedrag zullen verdwijnen of niet, maar eerder op het exploreren van de genderidentiteit en het vinden van een evenwicht tussen voorkeuren, expressies en identiteit en het verhogen van de weerbaarheid om om te gaan met mogelijke stressfactoren uit de omgeving