Hormonen

Pas vanaf het aanbreken van de puberteit wordt er eventueel gestart met een hormonale behandeling. Voor die tijd bestaat de hulp voornamelijk uit psychologische ondersteuning en het begeleiden van het kind of de jongere en diens ouders in het omgaan met de gendervariante gevoelens en de moeilijkheden die daaraan gerelateerd (kunnen) zijn. Er is dus geen pre-pubertaire hormonale behandeling mogelijk of nodig.

De hormonale behandeling bestaat uit twee fases: de opstart van de puberteitsremmers en het geven van genderbevestigende hormonen. De kinderendocrinoloog onderzoekt in welke ontwikkelingsfase (Tannerstadium: fase van de lichamelijke ontwikkeling op basis van geslachtskenmerken) een kind/jongere zich bevindt en welke behandeling dus geschikt is. De kinderendocrinoloog is ook een belangrijke begeleider voor het opvolgen van de puberteitsontwikkeling, de hormonale therapie, de botdensiteit en het volgen van de groei.

Puberteitsremmers

Als het kind de wens uitdrukt om de geslachtsontwikkeling volgens het toegekende geboortegeslacht te stoppen en de ouders daarmee instemmen, kan na een gunstige beslissing van het begeleidende team gestart worden met puberteitsremmers. Deze medicatie veroorzaakt een soort pauze in de puberteitsontwikkeling door de mannelijke of vrouwelijke hormonen laag te houden, omdat die precies in deze periode zouden toenemen. Belangrijk bij deze beslissing is dat het kind al voldoende lang bekend is bij de behandelaars, omdat die dergelijke ingrijpende beslissingen niet onder druk kunnen en willen nemen.

Om met puberteitsremmers te starten moet een kind in de puberteit het tweede Tannerstadium hebben bereikt, waarbij de productie van geslachtshormonen op gang komt en secundaire geslachtskenmerken zichtbaar worden. Het moment waarop dit gebeurt verschilt voor jongens en meisjes en van kind tot kind. De leeftijd en het ontwikkelingsstadium worden gevolgd en een kinderendocrinoloog kan de start van de puberteit goed inschatten. Niet de leeftijd maar vooral het ontwikkelingsstadium is dus de richtlijn.

Uit de praktijk blijkt dat de reacties op de lichaamsveranderingen bij de intrede van de puberteit vaak intens zijn maar soms ook ‘verrassend’: in sommige gevallen zorgt de intrede van de puberteit voor een grote verandering in de genderidentificatie.

Meisjes bereiken het tweede Tannerstadium tussen 8 en 13,5 jaar. Dat is het begin van de puberteit en gaat gepaard met borstontwikkeling, een algemene groeispurt, een versterking van de beenderen, en een ontwikkelende vrouwelijke lichaamsvetverdeling. Voor jongens wordt gekeken naar het teelbalvolume, dat vanaf 4 ml aan elke zijde de start van de puberteit weergeeft, wat ergens tussen 9 en 14,5 jaar is. De kinderendocrinoloog zal een lichamelijk onderzoek uitvoeren en de klinische bevindingen worden bevestigd door hormonale bloedwaarden.

Wanneer besluiten tot een behandeling met puberteitsremmers?

De behandeling met puberteitsremmers is omkeerbaar en dus niet definitief, ze is eerder ondersteunend. Jongeren kunnen altijd stoppen met de puberteitsremmers. Dan gaat het eigen puberteitsproces gewoon door. Om 2 redenen kan het belangrijk zijn ermee te starten. Ten eerste geeft het de adolescent meer tijd om via psychologische gesprekken uit te zoeken in welke richting diens genderidentiteit evolueert. De emotionele druk neemt af en de adolescent ‘wint’ zo wat meer tijd. Ten tweede maakt het gebruik van puberteitsremmers de eventuele latere transitie fysiek en sociaal makkelijker. Puberteitsremmers verhinderen grotendeels dat secundaire geslachtskenmerken tot ontwikkeling kunnen komen (denk aan: borstgroei, groei van de penis/teelballen, baard in de keel, beharing,…).

Juridisch heeft elke persoon – en dus ook een adolescent – zelfbeschikkingsrecht over het eigen lichaam. Dit impliceert echter geen recht op een medische geslachtswijziging. Een behandeling is met andere woorden steeds een beslissing van een interdisciplinair team dat bepaalde ethische richtlijnen moet volgen. Het team evalueert de behoefte aan puberteitsremmers dan ook voor elke individuele jongere. Het team volgt hierbij de richtlijnen van de WPATH en van de Endocrine Society, een professionele organisatie voor endocrinologen.

Wat doen puberteitsremmers?

In België wordt gebruik gemaakt van een product (GnRH-analogen) dat om de 4 of 12 weken intramusculair wordt toegediend via injectie. Voor dit product is sinds 1 oktober 2017 terugbetaling door het RIZIV voorzien. Vanaf de start van de puberteitsremmers blijven de al zichtbare puberteitskenmerken aanwezig, of ze kunnen zelfs een beetje verminderen. Het lichaam groeit wel verder, meestal met een prepubertaire groeisnelheid, dus iets trager dan bij leeftijdsgenoten die in de puberteit gaan.

Voor trans meisjes en jongens is het raadzaam de verschillende aspecten in de weegschaal te leggen bij de overweging om met puberteitsremmers te starten. Verder gaan in het ontwikkelingsstadium en dus confrontatie met de lichaamseigen geslachtshormonen zorgt bij trans jongens voor de groei van de schaamlippen en bij trans meisjes voor de groei van de penis, met meer huid. Deze groei zorgt ervoor dat er later een geslachtsbevestigende operatie kan plaatsvinden zonder dat men complexe chirurgische technieken dient te gebruiken. Bij trans vrouwen kan er dan via de techniek van de gesteelde huidflap (vaginoplastie) gewerkt worden. Bij trans mannen kan er een groter ogende penis en scrotum geconstrueerd worden. Indien er geen voldoende groei is, zullen deze techniek niet mogelijk zijn, en zijn meer complexe chirurgische technieken nodig. De behandelaar zal deze aspecten met de adolescent en de ouders bespreken.

In een recent onderzoek uit Nederland (De Vries, et al, 2014) naar de langetermijnopvolging na puberteitsremmers bij 55 jongeren blijkt dat de genderdysforie (het lijden onder de ervaren genderidentiteit) was verdwenen, het psychologisch welzijn er sterk op was vooruitgegaan en het algemene welzijn gelijk was aan dat van hun leeftijdsgenoten.

Wat met de vruchtbaarheid?

Op zo’n jonge leeftijd zijn heel weinig jongeren echt bezig met een thema als vruchtbaarheid, maar toch moet men het onder de aandacht brengen. Als een trans meisje bij het prille begin van de puberteit met puberteitsremmers start, is zij nooit in het stadium van zaadcelproductie gekomen en kent zij evenmin de lichamelijke ervaringen die daarmee gepaard gaan. Wil ze toch sperma laten invriezen om een eventuele latere partner te kunnen bevruchten, dan moet zij een zestal maanden stoppen met de puberteitsremmers om de zaadcelproductie op gang te laten komen. Dat heeft tot gevolg dat de puberteit ondertussen wel in de mannelijke richting gaat, en de winst van niet in de puberteit gaan deels verloren kan gaan. Dat kan voor trans meisjes mentaal heel zwaar zijn. Trans meisjes die geen puberteitsremmers nemen, kunnen voor de start van de hormonale behandeling zaadcellen laten invriezen.

Als transgender jongens eicellen willen laten bewaren voor later, dan hoeven zij de hormonale behandeling niet te onderbreken, maar kunnen ze bij de operatie op de leeftijd van 18 jaar vragen om een volledige eierstok te laten invriezen. De bruikbaarheid van dit eierstokweefsel (naar overlevings- en vruchtbaarheidskansen toe) kan zeker nog niet worden gegarandeerd en is in feite nog experimenteel. Lees meer over fertiliteit op de pagina ‘kinderwens‘.

Genderaffirmerende hormonen

Transgender jongeren kunnen vanaf 15-16 jaar beginnen met hormoonsubstitutietherapie indien men reeds lang genoeg gekend is. Dit betekent dat trans meisjes starten met oestrogenen en trans jongens met testosteron om zo ook de gewenste uiterlijke kenmerken te krijgen. Jongeren beginnen met een lage dosis hormonen, die gewoonlijk elke 6 maand wordt verhoogd tot de dosis die ook volwassenen krijgen is bereikt. Op deze manier wordt de puberteit nagebootst. Deze behandeling heeft wel onomkeerbare gevolgen. Om die reden zal deze beslissing grondig worden besproken met de adolescent en diens ouders, en dient er een toestemmingsformulier te worden ondertekend. Daarin verklaren ze geïnformeerd te zijn over alle voor- en nadelen en risico’s die verbonden zijn met deze medische beslissing. Ook wordt de kinderpsychiater betrokken.

De leeftijd van 16 lijkt heel strikt en blijft een onderwerp van debat. De ene jongere is al volwassener dan de andere op zijn zestiende, en dit thema heeft niet alleen een psychologisch en medisch maar ook een juridisch luik. Een vraag die bij ouders leeft is of ze hun kind nog wel zullen herkennen als er gestart wordt met een hormonale behandeling. Een hormonale behandeling maakt van een kind geen ander kind. Een aantal stereotiepe fenomenen kunnen zich voordoen: wanneer je vrouwelijke hormonen inneemt, zul je al eens sneller een traantje wegpinken bij een droevige film of als er meer testosteron in het lijf komt, kan iemand al eens sneller assertief uit de hoek komen. Veranderingen door hormonale therapie gebeuren heel geleidelijk en zullen dus nooit plots merkbaar zijn.

Een geslachtsbevestigende operatie kan juridisch ten vroegste vanaf 18 jaar. Indien de hormoonsubstitutietherapie pas later dan de leeftijd van 16 jaar aanvangt, is er een minimumtermijn van hormonale therapie van minimum één jaar voor er chirurgie plaatsvindt. Een borstverwijdering of mammectomie is mogelijk vanaf 17 jaar als men een jaar van tevoren met hormonale therapie is gestart. Over hormonale therapie en geslachtsbevestigende chirurgie lees je meer onder ‘vermannelijking‘ of ‘vervrouwelijking‘.

Prijs?

De kosten voor de hormonale behandeling met puberteitsremmers en genderaffirmerende hormonen, worden niet standaard terugbetaald. Reken op een 1096 à 1370 euro/jaar. Sinds de conventie transgenderzorg is voor jongeren die onder de conventie vallen, wél terugbetaling in de puberteitsremmers voorzien. Veel meer informatie over de kostprijs vind je hier

Bronnen

  • de Vries, A.L.C., McGuire,J.K., Steensma,T.D., Wagenaar, E.C.F., heo A.H. Doreleijers,T.A.H., & Cohen-Kettenis, P.T. (2014). Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment. Pediatrics peds.2013-2958; published ahead of print September 8, 2014, doi:10.1542/peds.2013-2958