stem

Mensen verschillen van elkaar, niet alleen door hun uiterlijk maar ook door de manier waarop ze spreken. Er zijn meestal duidelijke verschillen tussen de stem van mannen en die van vrouwen. Het meest opvallende en daarom belangrijkste spraakverschil is dat mannen met een lagere toonhoogte spreken. Dat heeft te maken met de trillingsfrequentie van de stembanden, die bij mannen rond de 120 Hz en bij vrouwen rond de 220 Hz ligt. Daartussen ligt een genderambigue zone (150 tot 185 Hz), dus deze zijn niet perfect van elkaar te onderscheiden. Ook variëren mannen de toonhoogte minder. Daarnaast spreken mannen over het algemeen luider dan vrouwen, met meer borstresonantie. Ook op het vlak van de articulatie van klanken, de klankkleur, de woordenschat en de gespreksonderwerpen zijn er vaak verschillen. Samen met een logopedist kan er gewerkt worden aan de stem.

De invloed van een hormonale behandeling

Bij personen met mannelijk geboortegeslacht heeft een hormonale behandeling, in tegenstelling tot bij personen met een vrouwelijk geboortegeslacht, geen impact op de toonhoogte van de stem. Zij hebben dan ook vaker klachten over hun stem. Om de stem te verhogen zijn er twee opties: logopedische therapie of fonochirurgie.

Logopedie

Bij een logopedische behandeling wordt niets aan het stemapparaat gewijzigd maar leert men het stemapparaat op een andere manier gebruiken. De logopedische therapie bij transgender vrouwen vangt gewoonlijk aan wanneer zij zich als vrouw presenteren, omdat er dan voldoende mogelijkheden zijn om te oefenen in het dagelijkse leven.

Eerst vindt een evaluatie plaats van het stemgebruik en de stemmogelijkheden qua toonhoogte, bij voorkeur aan de hand van akoestische meetapparatuur. De akoestische resultaten kunnen echter verschillen van de perceptuele indruk (het luisteren naar de stem) van de toonhoogte en de toonhoogtevariatie. Wat er gehoord wordt is belangrijker dan de akoestische resultaten. Ook doet de zorgverlener navraag naar het stemgebruik in het dagelijks leven en worden naast de toonhoogte ook de luidheid en de kwaliteit van de stem en adequaatheid van de ademhaling en resonantie beoordeeld.

In de eigenlijke logopedische behandeling voor personen met mannelijk geboortegeslacht wordt zeer stapsgewijs geleerd om te spreken met een hogere toonhoogte. Na het leren horen van verschillen qua toonhoogte, bouwt men systematisch op, gaande van klanken naar woorden, automatische reeksen (tellen, dagen van de week opnoemen, …) lezen, en conversatie tot tenslotte spontane spraak in reële communicatiesituaties. Er wordt ook aandacht besteed aan andere aspecten zoals toonhoogtevariatie, articulatie en recent ook aan de resonantie. Tijdens de therapiesessies geeft men vooral advies en feedback, het oefenen zelf gebeurt thuis. Logopedische therapie is intensief. Er wordt verwacht dat men dagelijks ongeveer een half uur oefent en wekelijks een sessie bijwoont.

Het doel van de therapie is niet met een zo hoog mogelijke stem te leren spreken. De stem klinkt dan vaak heel onnatuurlijk en dit is bovendien niet vol te houden. Er is ook gevaar voor beschadiging van de stembanden door spanning (dysfonie). In therapie zal men proberen de eigen spreektoonhoogte dusdanig te verhogen dat de stem niet afsteekt tegenover het (toekomstige) vrouwelijk uiterlijk (een stijging van 40 Hz is realistisch). Onderzoek heeft uitgewezen dat transgender vrouwen door luisteraars als vrouwelijke sprekers beschouwd worden wanneer ze een gemiddelde spreektoonhoogte kunnen aanhouden die boven de 155 à 160 Hz uitkomt (Van Borsel et al., 2001). Zodra men kan spreken in de zogenaamde genderambigue toonhoogte, zal voornamelijk het uiterlijk verder een rol spelen in het inschatten door de luisteraar.

Naar aanleiding van de recente wijzigingen in de logopedische nomenclatuur voor stemstoornissen, is het mogelijk om terugbetaling te verkrijgen voor stemtherapie bij trans personen in België. Hiervoor is een verwijzing nodig door een NKO-arts. Veel meer informatie over de kostprijs vind je hier

Fonochirurgie

Als met logopedie geen voldoende hoge spreektoonhoogte bereikt kan worden, dit te veel inspanning kost, of als er angst is dat de mannelijke stem doorbreekt in sociale situaties, kan geopteerd worden voor fonochirurgie. Heelkunde op de stembanden of fonochirurgie kwam in een stroomversnelling met Isschiki (Japan) in 1974. Hij onderscheidde 4 verschillende soorten ingrepen. Het zijn de types III en IV thyroplastieken die een invloed hebben op de stemhoogte. Een type III verkort de stembanden (stemverlaging) en type IV verlengt de stembanden (stemverhoging). Aangezien het stemgeluid bepaald wordt door het geslacht (anatomie, hormonaal…) en vaak typerend mannelijk of vrouwelijk is, vormt transgender zijn een indicatie voor fonochirurgie.

Cricothyroplastie (CTA)

Bij een stemverhogende operatie (type IV) bij transgender vrouwen worden de stembanden aangespannen door het ringkraakbeen (cricoid) en het schildkraakbeen (thyroid) ten opzichte van elkaar te draaien, wat een verlenging van de stembanden tot gevolg heeft. De ingreep (‘cricothyroid approximation’ (CTA)) gebeurt onder algemene anesthesie via een horizontale insnede in de huidplooi, iets onder de “adamsappel”. Er wordt een niet-resorbeerbare draad geplaatst rond het zegelringkraakbeen en door het schildklierkraakbeen (4x). De draden worden aangespannen en geknoopt, zodat het schildklierkraakbeen naar voor wordt getrokken en de stembanden aangespannen worden. De volgende morgen mag men al het ziekenhuis verlaten. Er kan eventueel ook gekozen worden voor een afplatting van de adamsappel in combinatie met deze stemverhogende ingreep. Deze ingreep (het afplatten van de adamsappel) wordt het best uitgevoerd na eventuele gelaatschirurgie of ‘Faciale Feminiserende Chirurgie’ (FFS), indien dit gewenst is.

cricothyroideus

Voordelen? Met deze techniek verkrijgt men een stemverhoging van rond de 100 Hz. Onmiddellijk na de operatie ligt de toonhoogte wat hoger dan op langere termijn, maar er blijft steeds een belangrijk verschil merkbaar.

Nadelen? Technisch kan de operatie bemoeilijkt of zelfs onmogelijk worden wanneer een verbening is opgetreden van het thyroidkraakbeen. Vanaf de leeftijd van 40 jaar treedt namelijk een progressieve verbening op van het kraakbeen. Hierdoor wordt het dan zeer moeilijk tot zelfs onmogelijk om de naald door het verbeende kraakbeen te brengen. Naast leeftijd zijn er ook belangrijke effecten van roken en het BMI. Het kan gebeuren dat er een bepaalde tijd na de ingreep opnieuw ontspanning ontstaat van de stemband. Tevens is er een beperking bij het zingen.

Anterieure webvorming (ACW)

Bij een andere chirurgische techniek, vaak toegepast als CTA niet het gewenste resultaat geeft, wordt het trillende deel van de stembanden ingekort. Een mogelijk nadeel van de anterieure webbing is het mogelijk risico op dysfonie (heesheid) of diplofonie (voortbrengen van een dubbele toon bij stemvorming).

Kostprijs fonochirurgie

Het ziekenfonds betaalt fonochirurgie terug. Soms kan er wel nog een supplement van de persoon gevraagd worden. Om de exacte kostprijs te weten vraag je dus best een kostenraming van de behandeling aan het ziekenhuis. Voor patiënten die geen Belgische ziekteverzekering hebben, bedraagt de kostprijs ongeveer 2300 euro. Veel meer over de kostprijs vind je hier.

Fonochirurgie of logopedie?

Je kan je afvragen welke optie voor een stemverhoging (fonochirurgie of logopedie) de voorkeur verdient. Meestal wordt in eerste instantie gestart met logopedische behandeling, om te kijken welke effecten men hiermee reeds bereikt, aangezien chirurgie invasiever is. Indien je echt ontevreden bent, kan je steeds beslissen om contact op te nemen met een neus-, keel-, oor (NKO)arts voor een eventuele chirurgische ingreep voor de stem. Omwille van het gevaar voor beschadiging van de stembanden bij intubatie wordt een stemoperatie bij voorkeur uitgesteld tot wanneer alle andere geslachtsaanpassende ingrepen achter de rug zijn.

Mensen kiezen soms voor fonochirurgie omdat het spreken met een hogere stem steeds een extra inspanning blijft vergen of dat er een doorbraak blijft van de mannelijke stem op onbewaakte momenten. Anderzijds zijn tevredenheid met de huidige stem, vrees voor een litteken ter hoogte van de hals, vrees dat de operatie ook de kwaliteit van de stem zal wijzigen, dat de stem als oneigen zal klinken of dat de mogelijkheden qua stembereik zullen verminderd zijn, redenen om geen stemoperatie meer te laten uitvoeren. De toonhoogte van de stem is maar één aspect van de spraak dat gewijzigd kan worden. Het kan aangewezen zijn om ook intonatiepatronen, articulatie, resonantie en woordenschat aan te passen.

Bronnen

  • Van Borsel, J., De Cuypere, G., & Van den Berghe, H. (2001). Physical appearance and voice in male-to-female transsexuals, Journal of Voice 15, 4,570–575.
  • Van Borsel, J. et al. (2000). Voice problems in Female-to-Male Transsexuals. International Journal of Language & Communication Disorders, 35 (3), 427-442.
  • Cosyns, M. et al. (2014).Voice in FMT after long-term androgen therapy. The Laryngoscope, 124, 1409-1414