Cass review in de UK is scherp voor transgenderzorg bij minderjarigen

Wat is de Cass review?

De "Cass review" is een literatuuroverzicht van internationaal onderzoek over transgenderzorg bij minderjarigen. De review was een opdracht van NHS EnglandExterne link en werd uitgevoerd door de Britse kinderarts dr. Hilary Cass en haar team. Op 10 april 2024 kwamen zij naar buiten met hun "Independent Review of Gender identity Services for Children and Young People: Final report".

In dit eindrapportExterne link delen ze aanbevelingen en bevindingen over hoe de zorg volgens hen verbeterd kan worden, en hoe de Britse gezondheidszorg ervoor kan zorgen dat minderjarigen die genderzoekende zijn of/en aan genderdysforie lijden kwaliteitsvolle zorg ontvangen die aan hun behoeften voldoet en veilig is. 

Wat was het opzet?

Op hun websiteExterne link is volgens hen te lezen wat bekend is over de jongeren die professionele ondersteuning zochten met betrekking tot hun genderidentiteit. Het rapport zet volgens de onderzoekers de aanbevolen klinische benadering van zorg en ondersteuning uiteen die minderjarigen kunnen verwachten, de interventies die beschikbaar zouden moeten zijn, en hoe de zorg georganiseerd zou moeten worden.

Het doet ook aanbevelingen over de kwaliteitsverbetering en onderzoeksinfrastructuur die nodig zijn om ervoor te zorgen dat de bewijsbasis die de zorg ondersteunt wordt versterkt.

De review was bedoeld om de redenen voor de groei van het aantal verwijzingen en de verandering in de casusmix te begrijpen, en om de klinische aanpak te identificeren die deze jongeren het beste zou dienen. 

Wat staat er in het rapport?

Toename van minderjarigen binnen transgenderzorg

De Cass review geeft aan dat het aantal minderjarigen dat doorverwezen wordt voor ondersteuning bij hun genderidentiteitszoektocht de afgelopen vijf tot tien jaar is toegenomen. Er is geen eenvoudige verklaring voor, aangezien dit het resultaat is van een complex samenspel tussen biologische, psychologische en sociale factoren.

Als gevolg hiervan wachten jonge mensen meerdere jaren op klinische ondersteuning. Gedurende deze periode moeten zij en hun families omgaan met hun individuele situaties, waarbij ze vaak aanzienlijke uitdagingen tegenkomen. De review merkt op dat er een soortgelijk patroon zich voordoet in andere westerse landen, buiten het Verenigd Koninkrijk. Zorgverleners zouden niet alleen een stijging van het aantal casussen opmerken, maar ook een verandering in de complexiteit van casussen en sekseratio (zie onderstaande alinea) van jongeren die hulp zoeken. 

Toename van geboren meisjes binnen transgenderzorg

Volgens het rapport worden er meer jongeren met een vrouwelijk geboortegeslacht doorverwezen naar transgenderzorg, wat een verandering aangeeft t.o.v. de traditionele samenstelling van de cohorte die genderteams doorgaans begeleiden. Voorheen meldden zich meer geboren jongens aan voor ondersteuning dan geboren meisjes. 

Toename van jongeren met andere zorgnoden

Volgens het rapport stellen zorgverleners ook vast dat minderjarigen vaker bijkomende zorgbehoeften hebben naast hun gendergerelateerde zorgen. Dit kan bijvoorbeeld gaan om de aanwezigheid van autisme of depressieve gevoelens.

Angst en debat onder zorgverleners

Volgens het rapport bestaan er tegenstrijdige opvattingen over de klinische aanpak, waarbij de verwachtingen met betrekking tot de zorg soms aanzienlijk verschillen van de gebruikelijke klinische praktijk. Dit heeft er volgens hen toe geleid dat sommige artsen terughoudend zijn geworden om te werken met jongeren die vragen hebben over hun genderidentiteit, en heeft geleid tot een ideologisch debat onder zorgverleners.

De controverse rond medische behandelingen bij minderjarigen, zowel binnen als buiten de zorgsector, heeft de aandacht afgeleid van het doel van de zorg voor minderjarigen: goede zorg bieden. 

Geen betrouwbare wetenschappelijke basis

Ondanks de publicatie van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van transgenderzorg, hebben systematische overzichten van het bewijs de lage kwaliteit van de gepubliceerde studies aangetoond. Dit betekent volgens het rapport dat er geen betrouwbare wetenschappelijke basis is waarop klinische beslissingen kunnen worden genomen, noch waarop minderjarigen en hun ouders weloverwogen keuzes kunnen maken.

Het rapport wijst erop dat de sterke en zwakke punten van de wetenschappelijke basis over de zorg voor minderjarigen vaak verkeerd worden voorgesteld en overdreven, zowel in wetenschappelijke publicaties als in het maatschappelijk debat.

Een evaluatie van internationale richtlijnen voor de zorg en behandeling van kinderen en jongeren met genderincongruentie toonde aan dat geen enkele richtlijn volledig kon worden toegepast op de NHS in Engeland.

Lange termijn effecten van medische zorg voor minderjarigen zijn onvoldoende gekend

Volgens de Cass review blijft de reden voor het remmen van de vroege puberteit onduidelijk, met zwak bewijs met betrekking tot de impact op genderdysforie en geestelijke psychosociale gezondheid. De effecten op de cognitieve en psychoseksuele ontwikkeling blijven onbekend.

Het gebruik van hormonen bij mensen onder de 18 jaar roept ook veel onzekerheden op, ondanks het langdurige gebruik ervan onder de volwassen transgender personen. Het gebrek aan lange termijn opvolgonderzoek van degenen die op jongere leeftijd met de behandeling beginnen, betekent volgens het rapport dat er onvoldoende informatie is over de omvang van de uitkomsten voor deze groep.

Onzekerheid over standvastigheid van de genderidentiteit en wat goede zorg inhoudt

Artsen kunnen niet met zekerheid vaststellen welke kinderen en jongeren een blijvende transgender identiteit zullen hebben. Voor de meeste jongeren zal een medisch traject niet de meest geschikte manier zijn om met hun genderidentiteit en de vragen die daarmee gepaard gaan om te gaan.

Voor de jongeren die reeds een medisch traject zijn gestart, is het volgens het rapport onvoldoende om alleen dit traject aan te bieden, zonder ook bredere problemen op het gebied van geestelijke gezondheidszorg en/of psychosociale uitdagingen aan te pakken.

Cass review lokt veel reacties uit

De Cass review draagt bij aan het al bestaande debat over transgenderzorg voor minderjarigen, met name met betrekking tot de behandeling met puberteitsremmers. In de afgelopen weken is er in verschillende landen veel discussie geweest over dit onderwerp en het rapport. 

Belangrijk om weten is dat de review werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, waar de voorbije jaren extra veel te doen was rond trangenderzorg voor minderjarigen. Zowel binnen de Britse media, zorg als politiek ging het vaak over transgenderzorg voor minderjarigen. Het TIP vindt het belangrijk om de context te schetsen waarin dit rapport tot stand kwam.

Verschillende zorgverleners actief binnen transgenderzorg voor minderjarigen hebben ondertussen gereageerd op de review. Hieronder nemen we er drie op:

• Interview op Radio 1 met D. Klink, kinderendocrinoloog bij UZ Gent en ZNA AntwerpenExterne link
• Reactie Amsterdam UMCExterne link
• Reactie GenderGPExterne link

Het TIP vroeg naar de visie van de kinder- en jongeren genderteams van UZ Gent en ZNA Antwerpen. Zij geven aan dat ze de reactie van UMC Amsterdam volledig onderschrijven en dat de zorg die in UZG / ZNA aangeboden wordt gelijkaardig is aan de zorg zoals die in het UMC Amsterdam wordt voorzien en dus ook aansluit bij de aanbevelingen van het Cass rapport. 

Veel van wat er in de Cass review staat qua aanbevelingen is al jaren de praktijk in Nederland en België. Het multidisciplinaire zorgtraject met een sterke verbinding met wetenschappelijk onderzoek alsook de oproep tot decentralisatie dat door Cass wordt aanbevolen, is al lange tijd de standaard aanpak in Nederland en België.

Het TIP roept op tot een genuanceerd debat rond transgenderzorg voor minderjarigen.